JACC: CardioOncology
Sacubitril/Valsartan对乳腺癌治疗期间右心室与舒张功能的影响

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该研究为心功能保护策略在乳腺癌化疗中的应用提供了新的影像学证据，提示右心室功能指标可作为早期监测亚临床心肌损伤的敏感终点，对肿瘤心脏病学临床试验设计具有指导意义。

 

文献概述

本文《Sacubitril/Valsartan and Right Ventricular and Diastolic Function During Breast Cancer Therapy》，发表于《JACC: CardioOncology》杂志，系统探讨了在辅助性蒽环类化疗期间使用Sacubitril/Valsartan对右心室（RV）和左心室（LV）舒张功能的影响。研究基于PRADA II随机对照试验的超声心动图亚组分析，揭示了该药物在保护右心室收缩功能方面的潜在优势。作者采用多中心、双盲、安慰剂对照设计，纳入138例接受蒽环类±曲妥珠单抗治疗的早期乳腺癌女性患者，随机分配至Sacubitril/Valsartan或安慰剂组，治疗持续18个月。通过欧洲心血管影像协会认证的核心实验室对超声指标进行盲法分析，评估了RV收缩功能（包括RV S′、TAPSE、FAC、FWLS）和LV舒张功能参数的纵向变化。研究发现Sacubitril/Valsartan显著改善了RV S′和RV FWLS的轨迹，并对二尖瓣e′速度和E/A比值具有方向一致的保护趋势，提示其在亚临床心功能障碍早期阶段的干预潜力。

背景知识

乳腺癌治疗相关心血管毒性是肿瘤心脏病学领域的重要临床挑战，尤其是蒽环类化疗药物所致的心肌损伤可进展为心力衰竭。尽管左心室射血分数（LVEF）长期作为主要监测指标，但其敏感性有限，难以捕捉早期亚临床损伤。近年来，研究发现右心室功能异常和舒张功能障碍可能更早出现，成为潜在的早期预警标志。然而，目前缺乏有效干预手段以阻止这一进程。现有指南推荐使用ACEI或β受体阻滞剂进行一级预防，但证据级别有限。Sacubitril/Valsartan作为一种新型ARNI（血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂），已在慢性心衰患者中显示出优于依那普利的心血管获益。在化疗诱导心肌病背景下，其是否能保护右心室及舒张功能尚不清楚。本研究正是基于这一未被满足的临床需求，探索ARNI在乳腺癌患者中的心脏保护作用，填补了当前心功能监测与药物预防策略之间的空白。

 

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研究方法与核心实验

研究采用前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照设计，纳入138例接受辅助性蒽环类化疗（±曲妥珠单抗）的早期乳腺癌女性患者，随机分配至Sacubitril/Valsartan组（目标剂量97/103 mg bid）或安慰剂组，治疗从第一剂蒽环类药物前开始，持续18个月。所有患者在基线（T0）、化疗结束（T1）和18个月（T2）接受超声心动图检查，由独立核心实验室盲法分析。主要终点为RV收缩功能指标（包括RV S′、TAPSE、FAC、FWLS）和LV舒张功能参数（e′、E/e′、E/A、左房容积指数、三尖瓣反流速度）从T0到T2的变化。采用线性混合效应模型评估组间差异，调整研究中心和曲妥珠单抗使用情况。该设计确保了数据的客观性和统计效力，尤其在敏感指标如RV S′和FWLS的检测上具有高敏感性。

关键结论与观点

• Sacubitril/Valsartan显著改善了RV S′的纵向变化（+1.28 cm/s, 95% CI: 0.43–2.13; P=0.003），提示其对右心室收缩功能具有保护作用，支持将RV S′纳入未来肿瘤治疗相关心功能监测方案中作为敏感终点。
• RV FWLS的变化显示Sacubitril/Valsartan组改善（−0.9%），而安慰剂组恶化（+1.9%），组间差异为−2.82%（P=0.021），表明该药可能延缓右心室心肌应变的下降，为右心室功能保护提供了新证据，提示心肌应变可作为早期干预响应的生物标志物。
• 二尖瓣e′速度在随访中Sacubitril/Valsartan组略高（ΔΔ 0.83 cm/s, P=0.018），且E/A比值下降趋势被抑制（ΔΔ 0.11, P=0.040），提示该药对左心室舒张功能具有方向一致的保护效应，值得在更大样本中验证，可能拓展ARNI在舒张性心功能不全中的应用范围。
• 尽管LVEF和传统RV指标（TAPSE、FAC）无显著组间差异，但敏感指标RV S′经多重检验校正后仍具统计学意义，强调了高敏超声参数在检测亚临床心功能障碍中的价值，建议未来研究优先采用应变成像技术。

研究意义与展望

该研究首次揭示Sacubitril/Valsartan在乳腺癌患者中对右心室功能的保护作用，扩展了其在肿瘤心脏病学中的应用前景。传统观念认为右心室在化疗毒性中相对 spared，但本研究提示其可能更早受累，且可被ARNI干预。这为开发针对右心室保护的预防策略提供了理论依据，尤其适用于接受高强度化疗的高危人群。

从药物开发角度看，该结果支持进一步开展大规模III期试验，评估Sacubitril/Valsartan在降低心力衰竭发生率方面的长期临床获益。同时，研究强调了舒张功能和右心室指标作为替代终点的潜力，有助于缩短临床试验周期，提升统计效能。

 

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结语

本研究通过严谨的随机对照设计，揭示了Sacubitril/Valsartan在乳腺癌辅助化疗期间对右心室收缩功能和左心室舒张功能的保护作用。尽管LVEF未显著变化，但敏感指标如RV S′和FWLS的改善提示该药可能在亚临床阶段延缓心肌损伤进展。这一发现不仅丰富了肿瘤治疗相关心功能障碍的病理生理理解，也为临床实践中引入更敏感的监测手段提供了依据。未来应探索ARNI在高危患者中的预防价值，并推动将右心室功能纳入常规随访体系。从转化医学视角看，该研究为从实验室到病床旁的心功能保护策略提供了高质量证据，有望重塑乳腺癌幸存者的心血管照护模式，降低长期心力衰竭风险，提升生存质量。

 

Mari Nordbø Gynnild, Albulena Mecinaj Lilleaasen, Torgeir Wethal, Geeta Gulati, and Espen Holte. Sacubitril/Valsartan and Right Ventricular and Diastolic Function During Breast Cancer Therapy. JACC: CardioOncology.