European Heart Journal
Impella在急性心肌梗死心源性休克患者中的DanGer休克标准应用与预后分析
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本研究基于日本全国注册研究，明确了Impella在急性心肌梗死心源性休克患者中符合DanGer休克标准的比例及其对预后的影响，揭示了真实世界中患者异质性与个体化风险评估的重要性。
文献概述
本文《DanGer Shock Criteria and Outcomes in Acute Myocardial Infarction-Related Cardiogenic Shock Treated with Impella: the J-PVAD Registry》，发表于《European Heart Journal》杂志，回顾并总结了在日本全国范围内接受Impella治疗的急性心肌梗死合并心源性休克（AMI-CS）患者的临床特征、DanGer休克标准的符合率以及30天全因死亡率的差异。研究基于J-PVAD多中心前瞻性注册数据库，对3975例患者进行了系统分析，重点比较了符合与不符合DanGer休克试验入组标准的亚组患者的基线特征、治疗模式和临床结局。研究发现仅约三分之一的患者完全符合该标准，且不同病因亚组间预后差异显著，提示在真实世界中Impella的使用远超原始试验人群，个体化风险评估对治疗决策至关重要。背景知识
心源性休克（CS）是急性心肌梗死（AMI）最危重的并发症之一，早期死亡率高达30%–50%。尽管机械循环支持（MCS）装置如Impella可提供左心室卸负荷和血流动力学支持，但其在AMI-CS中的确切生存获益仍存在争议。既往IABP和VA-ECMO未能显著改善死亡率，而近期DanGer休克随机对照试验表明，在严格筛选的ST段抬高型心肌梗死相关心源性休克（STEMI-CS）患者中，Impella较常规治疗显著降低180天死亡率。然而，该试验入组标准严格，排除了院外心脏骤停（OHCA）、机械并发症（MC）及NSTEMI-CS患者，限制了其在真实世界中的广泛适用性。临床实践中，Impella常被用于更广泛的人群，包括高龄、多器官功能障碍或已接受VA-ECMO的患者，但这些患者的预后数据尚不充分。此外，年龄＞80岁、肾功能不全、院内心脏骤停、VA-ECMO使用和低心输出综合征等已被证实为死亡的强预测因子。因此，亟需在真实世界队列中明确哪些患者真正符合试验标准，以及不同亚组的预后差异，以指导个体化治疗决策。本研究填补了这一空白，通过全国性注册研究系统评估了Impella在AMI-CS患者中的应用现状和预后因素，为优化患者选择提供了重要循证依据。
研究方法与实验
本研究为J-PVAD（日本经皮心室辅助装置）注册研究的回顾性分析，纳入2020年2月至2023年12月期间在日本全国多个中心接受Impella治疗的急性心肌梗死合并心源性休克患者，共3975例。根据临床表现和主要病因，患者被分为五组：符合DanGer休克标准的STEMI-CS（Eligible STEMI-CS）、不符合标准的STEMI-CS（Non-eligible STEMI-CS）、院外心脏骤停（OHCA）、机械并发症（MC）和非ST段抬高型心肌梗死相关心源性休克（NSTEMI-CS）。DanGer休克标准被操作化为四项：乳酸≥2.5 mmol/L、收缩压＜100 mmHg或使用儿茶酚胺、左室射血分数（LVEF）＜45%、休克发生至首次Impella支持时间≤24小时。主要终点为30天全因死亡率，次要终点包括心脏性死亡、非心脏性死亡及各类并发症。采用Kaplan-Meier法估计累积发生率，log-rank检验比较组间差异。通过多变量Cox比例风险模型计算校正后的风险比（HR）及95%置信区间，评估各因素对死亡率的独立预测价值，并进行亚组交互作用分析。关键结论与观点
研究意义与展望
本研究首次基于全国性注册数据系统描绘了Impella在AMI-CS患者中的真实世界使用模式和预后分层。结果显示，仅约三分之一的患者符合DanGer休克试验标准，而其余患者分布于OHCA、MC、NSTEMI-CS等高风险或非典型群体，凸显了临床实践与RCT入组标准之间的显著差距。研究强调了患者群体的高度异质性，不同病因亚组的预后差异提示单一治疗策略难以适用于所有AMI-CS患者。更重要的是，传统风险因素如高龄、肾功能不全和VA-ECMO使用在所有亚组中均一致预测不良预后，支持在决策时应综合评估个体基线风险而非仅依赖特定标准。未来研究应致力于开发整合临床、实验室和血流动力学参数的风险评分系统，以更精准识别Impella治疗的获益人群。此外，对于OHCA和MC等极高危患者，应探索联合支持策略或早期决策路径。
结语
本研究基于日本全国J-PVAD注册研究，系统评估了Impella在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的应用现状与预后。结果显示，仅35.6%的患者符合DanGer休克试验标准，反映出真实世界中Impella使用范围远超原始研究人群。不同病因亚组间30天死亡率差异显著，其中院外心脏骤停患者预后最差（51.3%），而非符合条件的STEMI-CS患者反而预后较好（27.6%）。多变量分析证实，高龄、肾功能不全、院内心脏骤停、VA-ECMO使用及并发症如出血和心律失常均独立预测死亡风险。研究强调了AMI-CS患者群体的高度异质性，提示临床决策应超越单一标准，转向个体化综合风险评估。未来需开发更精准的风险分层工具，以优化Impella治疗的患者选择，改善整体预后。该研究为真实世界中机械循环支持的合理应用提供了重要循证依据，对临床实践具有重要指导意义。
