European Heart Journal
心力衰竭不同射血分数亚型的临床结局与风险分层

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该研究为心力衰竭患者的分层管理提供了真实世界证据，提示在设计干预性试验时需根据射血分数和就诊环境对患者进行精细化筛选，以提高统计效能。尤其对于HFpEF患者的临床研究，需充分考虑非心血管死亡的竞争风险。

 

文献概述

本文《Outcomes of heart failure with reduced, mildly reduced, or preserved ejection fraction: the ESC HF III registry》，发表于《European Heart Journal》杂志，系统探讨了欧洲及ESC附属国家中急性与门诊心力衰竭（HF）患者在不同射血分数（EF）类别下的住院和1年随访结局。研究基于ESC EORP HF III多中心前瞻性登记队列，纳入10,162例患者，覆盖41个国家、220个中心，提供了当前最全面的HF表型与预后数据。该研究不仅评估了全因死亡、心血管（CV）死亡和心衰再住院率，还深入分析了不同EF亚组间的差异，为临床决策和试验设计提供了关键参考。

背景知识

心力衰竭（HF）影响全球超6400万人，且患病率持续上升，主要归因于人口老龄化及心肌梗死后生存率的提升。HFpEF（射血分数保留的心衰）尤其面临诊断与治疗双重挑战，其表型异质性强，常伴随多种合并症，如高血压、糖尿病和肥胖。目前HFrEF（射血分数降低的心衰）已有多种有效疗法，包括SGLT2抑制剂、ARNI、β受体阻滞剂和MRA，而HFmrEF（射血分数轻度降低的心衰）则处于HFrEF与HFpEF之间的灰色地带，治疗策略尚不明确。尽管SGLT2抑制剂和非甾体类MRA被证明在所有EF谱中均有效，但多数药物对HFpEF的疗效仍有限，仅SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂在特定亚群中显示益处。此外，急性心衰（AHF）患者常被排除于慢性HF试验之外，导致证据断层。因此，亟需真实世界数据揭示不同EF类别与临床设置下的结局差异，以指导精准干预与试验富集策略。

 

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研究方法与核心实验

研究采用前瞻性、多中心、观察性设计，纳入2018年11月1日至2020年12月31日期间在41个欧洲及ESC附属国家220个中心登记的10,162例心力衰竭患者。患者分为急性心衰（AHF, 39%）和门诊心衰（61%），并按左室射血分数分为HFrEF（58%）、HFmrEF（17%）和HFpEF（25%）。主要终点包括住院死亡率及1年随访中的全因死亡、CV死亡和心衰再住院。采用Kaplan-Meier法估计累积发病率，Cox回归和Aalen-Johansen模型进行多变量调整分析，同时报告每100患者年的事件率（Poisson模型），以支持未来试验设计。

关键结论与观点

• 在AHF患者中，住院死亡率为5.1%，且随EF降低而升高（HFrEF 5.2% vs HFmrEF 4.8% vs HFpEF 3.4%），表明EF是重要的预后标志，提示低EF患者需更积极干预。
• 1年随访中，CV死亡率在1.7–13/100患者年之间，AHF患者CV死亡风险是门诊患者的3倍，且HFrEF患者CV死亡风险显著高于HFpEF，说明心血管死亡在AHF后仍为主要终点，应作为临床试验主要终点优先考虑。
• 心衰再住院率在14–44%之间，且AHF后是门诊患者的2倍，提示AHF显著增加再住院风险，未来干预应聚焦于AHF后早期阶段以降低再住院。
• HFmrEF患者在未调整分析中与HFpEF预后相似，但经多变量调整后HFmrEF仍与更高CV死亡风险相关，支持HFmrEF应被视为与HFrEF更相似的表型，值得纳入类似治疗策略。
• 未知病因死亡占比较高（0.8–6.3/100患者年），若归为CV死亡，则CV死亡占比更高，提示在真实世界研究中需谨慎处理死因判定，避免低估CV风险。

研究意义与展望

该研究为心力衰竭的精准风险分层提供了坚实证据，尤其强调AHF和低EF对CV死亡的富集作用。在药物开发中，针对HFrEF或AHF后人群的试验可能更快获得阳性结果，而HFpEF试验需更大样本或复合终点。此外，事件率数据可直接用于样本量计算，提升试验效率。

从临床监测角度，EF和就诊环境应作为常规风险评估工具，尤其在AHF出院后需强化随访。同时，非-CV死亡在HFpEF中占比较高，提示需综合管理合并症。

在疾病建模方面，动物模型应模拟不同EF状态与急性失代偿过程，以更真实反映人类HF表型。例如，压力超负荷模型可用于模拟HFpEF，而心肌梗死模型更适合HFrEF研究，结合代谢合并症可增强临床转化价值。

 

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结语

本研究基于欧洲最大规模的心力衰竭登记队列，系统揭示了不同射血分数和临床背景下患者的结局差异。结果显示，急性心衰和低射血分数是心血管死亡的重要富集因素，而心衰再住院风险在急性事件后显著升高。这些发现为临床实践提供了风险分层工具，也为未来干预试验的设计提供了关键参数。尤其对于HFpEF患者，需综合考虑非心血管竞争风险，推动个体化治疗策略。从实验室到临床，该研究强调了精准表型定义的重要性，支持在动物模型中模拟AHF与慢性HF过渡过程，以提升药物开发的成功率。该工作不仅填补了真实世界证据的空白，也为构建更有效的心力衰竭照护体系奠定了基石，推动从“一刀切”向精准管理的转变。

 

Lars H Lund, Aldo P Maggioni, Maria G Crespo-Leiro, Giuseppe Rosano, and the ESC EORP HF III National Leaders and Investigators. Outcomes of heart failure with reduced, mildly reduced, or preserved ejection fraction: the ESC HF III registry. European Heart Journal.