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该研究通过随机对照试验证明，利用18F-fluciclovine或68Ga-PSMA-11 PET/CT引导放疗并进行剂量升级，可显著提高前列腺癌术后患者的2年无事件生存率，且未增加毒性反应。

 

文献概述

本文《[18F]-Fluciclovine or [68Ga]-PSMA-11 Molecular Imaging To Guide Dose Escalation of Salvage Radiotherapy After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: The EMPIRE-2 Trial》，发表于《European urology》杂志，回顾并总结了在前列腺癌根治术后出现生化复发的患者中，使用18F-fluciclovine或68Ga-PSMA-11 PET/CT分子影像引导挽救性放疗并进行剂量升级的多中心随机对照试验（EMPIRE-2）。研究对比了该策略与既往未进行剂量升级的EMPIRE-1试验队列的疗效差异，并比较了两种PET示踪剂的临床效果。结果显示，PET引导下的剂量升级显著提高了2年无事件生存率，且两种示踪剂疗效相当。该研究为术后分子影像引导个体化放疗提供了高级别证据支持。

背景知识

前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，根治性前列腺切除术后约有40%的患者会出现前列腺特异性抗原（PSA）水平升高，提示生化复发。传统影像如CT、骨扫描在低PSA水平下难以准确识别复发部位，导致放疗靶区定义不精确。近年来，分子影像技术尤其是氨基酸转运体示踪剂18F-fluciclovine和前列腺特异性膜抗原（PSMA）靶向示踪剂68Ga-PSMA-11的应用，显著提高了病灶检出率。EMPIRE-1试验证实了18F-fluciclovine PET/CT引导放疗优于传统影像。然而，是否在PET阳性区域进行剂量升级可进一步改善预后尚不清楚。尽管在原发性前列腺癌中剂量升级已被证实有益，但在术后挽救性放疗背景下，既往随机试验（如SAKK 09/10）未显示明确生存获益，可能与未基于生物靶区进行个体化剂量提升有关。EMPIRE-2试验正是在此背景下设计，旨在评估基于PET生物靶区进行同步加量（SIB）是否可提高无事件生存率。该研究填补了个体化放疗策略在术后挽救放疗中的证据空白，具有重要的临床指导意义。

 

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研究方法与实验

EMPIRE-2是一项由美国埃默里大学温希普癌症研究所主导的单中心、开放标签、随机对照Ⅱ/Ⅲ期试验（NCT03762759），纳入经常规影像检查无远处转移、PSA可检测的前列腺癌根治术后生化复发男性患者。患者按病理风险、术前PSA水平和是否使用ADT等因素分层后，以1:1比例随机分配至18F-fluciclovine PET/CT引导放疗组（Arm 1）或68Ga-PSMA-11 PET/CT引导放疗组（Arm 2）。所有患者均接受PET/CT检查以确定复发部位，并据此制定放疗方案：包括仅前列腺床、盆腔淋巴结或转移灶。关键创新在于，PET阳性区域允许进行剂量升级（前列腺床最高76.0 Gy，盆腔淋巴结最高56.0 Gy），而EMPIRE-1试验中未实施此策略。主要终点为2年无事件生存率（EFS），定义为未出现PSA＞0.2 ng/mL后再次上升、持续PSA升高、影像学或DRE进展或启动全身治疗。次要终点包括两组间EFS比较及急性/晚期毒性。

关键结论与观点

• 共140例患者随机分组，最终119例完成放疗（Arm 1: 59例；Arm 2: 60例），中位随访时间为2.6年。
• 整个EMPIRE-2队列的2年EFS为87%，显著高于EMPIRE-1试验中18F-fluciclovine组的80%（差异7.7%；95%CI: 4.7–12%；p=0.01）。
• 经倾向评分加权调整基线差异后，2年EFS为84% vs 73%（差异11%；95%CI: 3.6–24%；p=0.01），结果依然显著。
• 在EMPIRE-2内部比较，18F-fluciclovine组与68Ga-PSMA-11组的2年EFS分别为87%和88%，差异无统计学意义（p>0.9）。
• 剂量升级在74例患者中实施（前列腺床）和16例（盆腔淋巴结），表明PET引导的个体化加量是可行的。
• 两组的急性及晚期毒性较低，3级泌尿毒性发生率分别为3.6%和1.6%，低于EMPIRE-1试验中的6.7%，提示剂量升级未增加毒性风险。

研究意义与展望

本研究提供了高质量证据，表明在前列腺癌根治术后挽救性放疗中，基于18F-fluciclovine或68Ga-PSMA-11 PET/CT识别的生物靶区进行剂量升级，可显著提高2年无事件生存率，且安全性良好。这一结果支持将分子影像引导的剂量个体化策略纳入临床实践。

尽管两种示踪剂在EFS上无显著差异，但18F-fluciclovine在前列腺床局部病灶检出方面可能更具优势，而68Ga-PSMA-11在远处转移探测中趋势更优。未来研究可进一步探索哪些亚组患者最能从剂量升级中获益，例如结合基因组标志物（如22基因模型）进行风险分层。此外，长期随访数据将有助于评估总生存和远期毒性。

 

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结语

EMPIRE-2试验确立了分子影像引导剂量升级在前列腺癌术后挽救性放疗中的重要地位。研究证实，无论是使用18F-fluciclovine还是68Ga-PSMA-11 PET/CT，识别复发灶并针对性地提高放疗剂量，可显著改善患者的2年无事件生存率，较未实施剂量升级的历史对照提升近8个百分点。这一获益在统计学和临床意义上均显著，且未伴随毒性增加，说明该策略安全可行。值得注意的是，两种主流PET示踪剂在主要终点上疗效相当，为临床选择提供了灵活性。该研究推动了从“解剖导向”向“生物靶区导向”的个体化放疗模式转变。未来方向应包括识别最佳获益人群、探索联合系统治疗以及长期生存终点的验证。总体而言，EMPIRE-2为优化前列腺癌术后挽救治疗提供了关键证据，有望改变临床实践指南，提升患者预后。

 

Ashesh B Jani, Vishal R Dhere, Subir Goyal, Mehmet A Bilen, and David M Schuster. [18F]-Fluciclovine or [68Ga]-PSMA-11 Molecular Imaging To Guide Dose Escalation of Salvage Radiotherapy After Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: The EMPIRE-2 Trial. European urology.