Intensive Care Medicine
急性意识障碍的诊断、干预与预后：2025年ISICEM专家共识路线图

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本文系统总结了急性意识障碍患者的临床管理六步路线图，整合行为评估、神经影像与电生理等多模态技术，为重症医师提供实用、循证指导。

 

文献概述

本文《Disorders of consciousness diagnosis, interventions, and prognostication for the intensivist: Report of the 2025 ISICEM roundtable》，发表于《Intensive Care Medicine》杂志，回顾并总结了2025年国际重症与急诊医学研讨会（ISICEM）专家圆桌会议的讨论成果，提出了一套针对急性意识障碍（DoC）患者的六步临床管理路线图。该路线图涵盖从患者识别、混杂因素控制、意识水平评估、干预选择、预后判断到家属沟通的全过程，强调在重症监护环境中实现精准诊断与个体化决策的重要性。文章还综述了当前在神经影像、电生理及生物标志物等方面的前沿进展，指出现有技术虽具潜力但临床转化仍受限。研究旨在为不同资源条件下的重症医师提供可快速实施的循证策略，提升急性DoC患者的诊疗质量。

背景知识

意识障碍（Disorders of Consciousness, DoC）是一组由结构性或非结构性脑损伤（如创伤、卒中、缺氧、感染等）引发的临床综合征，主要包括昏迷、无反应觉醒综合征（UWS，曾称植物状态）和最小意识状态（MCS）。在重症监护环境中，准确评估患者的意识水平至关重要，因其直接影响康复潜力判断、治疗目标设定及生命支持决策。然而，镇静、代谢紊乱、癫痫等混杂因素常掩盖真实意识状态，导致误诊和过早撤除生命支持（WLST）。当前临床实践中，行为量表如GCS虽广泛应用，但敏感度不足；而更精细的CRS-R量表因耗时难以在危重患者中常规实施。近年来，功能神经影像（fMRI）、脑电图（EEG）和TMS-EEG等技术揭示部分行为无反应患者存在“认知运动分离”（CMD），即大脑可响应指令但无法表现，提示传统评估存在盲区。尽管如此，这些高级技术尚未标准化，多数中心难以开展。此外，预后评估面临挑战：现有模型多基于单一指标，缺乏动态整合，且受WLST偏倚影响。患者及家庭对“可接受生活质量”的定义差异进一步复杂化决策。因此，亟需一套系统化、可操作的临床路径，整合现有最佳证据与多学科协作，以优化急性DoC患者的管理。本文正是在此背景下，由18位国际专家达成共识，提出六步路线图，填补了重症环境下DoC管理的实践空白。

 

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研究方法与实验

本研究基于2025年ISICEM举办的专家圆桌会议，汇聚来自7个国家的18位在神经重症、神经学、神经科学、电生理、临床试验方法、康复医学、神经影像及生物伦理等领域具有公认专长的专家。会议采用预录制患者及家属访谈视频引入主题，随后围绕DoC的病理生理、意识理论、流行病学、分类、诊断策略（包括行为表型与高级工具如神经影像、电生理、自动瞳孔测量）、治疗干预（药物、神经调控、康复）、预后判断（长期结局、预测模型、家属沟通、WLST决策）及伦理问题展开专题报告与讨论。每位专家结合当前临床指南、实践可行性、证据强度与知识缺口，提出建议。最终，全体参与者通过共识方法提炼出六项可立即实施的、循证支持的临床实践，形成“急性DoC临床护理路线图”。

关键结论与观点

• 提出了针对急性意识障碍患者的六步临床管理路线图，涵盖患者识别、混杂因素控制、标准化意识评估、治疗选择、预后判断与家属沟通，具有高度实用性与可推广性
• 强调在诊断DoC前必须系统识别并处理可能掩盖意识的混杂因素，如镇静、癫痫、代谢紊乱、感染及环境刺激不足，尤其是亚临床癫痫需常规进行EEG监测
• 推荐使用标准化行为量表（如CRS-R）进行系列评估以提高诊断准确性，同时开发了简化版本（如CRSR-FAST、SECONDs）以适应ICU环境，减少误诊风险
• 指出约15–25%行为无反应患者存在“认知运动分离”（CMD），可通过fMRI或EEG检测到隐匿意识，但此类技术目前主要限于研究环境，临床应用尚不成熟
• 目前尚无被证实可加速急性DoC恢复的特定干预措施，最佳实践仍以支持性治疗、预防继发损伤和早期康复为核心，药物如金刚烷胺仅在慢性期有证据
• 预后判断存在高度不确定性，现有模型准确性有限，且WLST决策可能造成“自我实现的预言”；应避免过早做出不可逆决定，提倡多模态动态评估与共享决策
• 强调家属沟通应基于共情、透明与一致性，采用结构化家庭会议与决策辅助工具，整合患者价值观与生活质量期望，避免仅基于神经预后做出治疗限制

研究意义与展望

该六步路线图为重症医师提供了首个系统化、循证驱动的急性意识障碍管理框架，有助于标准化诊疗流程，减少误诊与过早WLST，提升患者生存质量。通过强调混杂因素控制与系列行为评估，文章强化了临床基本功的重要性，同时正视高级神经技术的潜力与局限，为未来研究指明方向。

文章呼吁开展更多高质量流行病学研究，建立标准化DoC登记系统，并推动多模态预后模型的开发与验证。特别需要探索如何将CMD等隐匿意识指标转化为临床可用工具，以及如何定义患者中心化结局指标。此外，需加强跨学科协作，整合重症、神经、康复与伦理团队，实现从急性期到康复期的无缝衔接。

 

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结语

本文基于2025年ISICEM专家圆桌会议，提出了急性意识障碍（DoC）患者的六步临床管理路线图，为重症医师提供了系统化、循证支持的实践指导。该路线图从识别潜在DoC患者开始，强调需先排除镇静、癫痫、代谢紊乱等可逆混杂因素，随后通过标准化行为量表（如CRS-R）进行系列评估，以准确判断意识水平。尽管高级技术如fMRI和EEG可检测“认知运动分离”，但其临床应用仍受限。目前尚无特效药物可加速急性期恢复，治疗重点在于支持性护理与早期康复。预后判断存在显著不确定性，WLST决策可能受偏倚影响，应避免过早断言不良预后。最终，需通过结构化沟通，结合家属价值观与患者意愿，实现共享决策。该共识填补了重症环境下DoC管理的空白，强调多学科协作与动态评估，为改善患者结局奠定了基础。未来研究应聚焦于开发更精准的预后模型与可及的意识检测工具，推动个体化治疗的实现。

 

Yelena G Bodien, Katharina M Busl, Cherylee W J Chang, Fabio Silvio Taccone, and Giuseppe Citerio. Disorders of consciousness diagnosis, interventions, and prognostication for the intensivist: Report of the 2025 ISICEM roundtable. Intensive Care Medicine.